士業コラム
仕事中のけがで健康保険を使ってしまったら?中小企業の労災への切替えと初動

仕事中のけがで健康保険を使ってしまったら?中小企業の労災への切替えと初動

「社員が仕事中に転んで受診したが、健康保険を使ったと後から分かった」「本人は軽いけがだから、このままでよいと言っている」 事故の報告を受け、会社として何から手を付けるべきか迷うことがあります。

業務によるけがの治療には、健康保険を使うことはできません。すでに使ってしまった場合も放置せず、受診先に切替えができるか確認し、必要な手続きを進めます。この記事では、従業員の仕事中の事故を中心に、中小企業の経営者が確認したい対応の順序を解説します。

治療を優先し、事故の状況を記録します

最初に行うのは、本人の救護と必要な受診です。重いけがのおそれがあれば、救急要請などを優先します。保険の手続きが分からないことを理由に、治療を待たせないようにしてください。受診時には、仕事中の事故であることを医療機関へ伝えます。

状況が落ち着いたら、いつ、どこで、何の作業中に、どのようにけがをしたのかを確認します。本人の説明に加え、日時、現場を見た人の話、勤務記録、作業指示、現場の写真、状況などを整理します。確認できた事実と、まだ分からない点を分けて残しましょう。

例えば、倉庫で商品を運んでいる途中に転倒した場合は、運んでいた物や通路の状態、履いていた靴、周囲の作業状況などを確認します。後から通路を片付けると事故時の状態が分からなくなるため、安全確保に支障のない範囲で記録を残しておくことが必要です。

本人の不注意があったように見えても、それだけで「労災にはならない」と判断しないことが大切です。労災保険の支給・不支給は、請求を受けた労働基準監督署長が判断します。会社は、責任の有無についての考えと、事故の事実確認を分けて対応しましょう。

パートや短時間勤務の社員も対象になります

労災保険は、正社員だけを対象とする制度ではありません。労働者として雇用されていれば、パートやアルバイトなども、業務や通勤によるけがについて給付の対象になり得ます。勤務時間が短いことや、健康保険の被保険者でないことだけを理由に、労災の手続きを省くことはできません。

また、通勤によるけがにも健康保険は使えません。ただし、業務災害と通勤災害では請求書などが異なります。今回は仕事中だったのか、出退勤の途中だったのかを確かめ、書類を選ぶ必要があります。

ここで扱うのは、会社に雇用される従業員の事故です。社長本人や役員のけがは、労働者に当たるか、労災保険に特別加入しているかなどの確認が必要です。従業員と同じ扱いになると考えず、別に相談してください。

まず受診先へ切替えができるか確認します

健康保険で受診済みと分かったら、受診した医療機関へ、仕事中のけがだったことを伝え、労災保険への切替えができるか確認します。会社の担当者が連絡を補助する場合も、本人と情報を共有して進めましょう。

労災指定医療機関で切替えが可能な場合は、業務災害であれば、通常は様式第5号の請求書を医療機関へ提出します。切替えの処理に伴い、窓口で支払った自己負担分が返還されます。必要書類や受取方法は、医療機関の案内を確認してください。

会社側では、労働保険番号、事業場の所在地、事故の発生日時や状況など、請求書に必要な情報をそろえます。本人の記憶だけに頼らず、最初に整理した事故記録と照合すると、書類ごとの説明の食い違いを防ぎやすくなります。

複数の病院や薬局を利用している場合は、どこで、いつ、どの保険を使ったのかを一覧にします。一つの病院で切替えを終えたからといって、ほかの受診先の処理まで済んだと思い込まないようにしましょう。領収書や診療明細書は、手続きが終わるまで保管してもらいます。

医療機関で切替えができない場合は保険者に連絡します

医療機関で切替えができない場合は、加入先の協会けんぽや健康保険組合などへ、業務によるけがだったことを申し出ます。一般的には、健康保険が負担した医療費を返納したうえで、窓口で支払った分とあわせて労災保険へ費用を請求する流れになります。

業務災害の療養費の請求には、通常、様式第7号(1)を用います。返納金の領収書、窓口負担の領収書、診療報酬明細書の写しなど、必要な資料を確認し、事業場を管轄する労働基準監督署へ提出します。請求書には、事業主や診療担当者の証明が必要となるため、それぞれへの依頼も進めます。

この手続きでは、一時的な医療費の負担が大きくなることがあります。全額の負担が難しいときは、払えるまで手続きを止めるのではなく、労働基準監督署へ相談してください。返納完了前の請求や、労災認定の状況などに応じた調整について確認してください。

会社が本人へ説明するときは、返納先、労災保険の請求先、これから用意する資料を分けて伝えます。「追加で払えば終わり」と受け取られないよう、返納の後に費用請求が必要となることも共有しましょう。会社独自の判断で返金額や入金日を約束しないことも大切です。

労災の給付請求と会社の事故報告を確認します

労災保険の給付請求と、会社が行う労働者死傷病報告は、別の手続きです。本人の治療費の書類を作成しただけで、会社としての報告も終わったとは限りません。休業の有無や日数、事故の状況に応じて、報告の要否を確認します。

業務中の事故で死亡した場合や休業4日以上となった場合は、労働者死傷病報告を遅滞なく提出します。休業1~3日の場合は四半期ごとに取りまとめ、所定の期限までに報告します。休業日数が後から増えたときも、最初の見込みのままにせず、提出の扱いを確認してください。

2025年1月1日以降、労働者死傷病報告は原則として電子申請が義務化されています。電子申請が困難な場合には、当分の間、書面での報告も認められています。古い様式をそのまま使わず、現在の案内に沿って対応しましょう。

仕事を休む場合は、治療費だけでなく休業中の補償も確認します。業務災害による休業の最初の3日間は、労災保険の休業補償給付の対象ではなく、会社による休業補償が必要です。単に欠勤控除して処理を終えず、勤怠と給与の担当者にも情報をつなぎます。

事故記録と受診状況をそろえて相談しましょう

例えば、従業員12人の会社で、パート社員が品出し中に転倒し、健康保険で受診していたとします。翌日に会社が知った場合は、本人の状態を確かめ、事故の記録と受診先・領収書を確認し、まず医療機関へ切替えの可否を問い合わせます。

その後は、切替えができるかどうかに応じて必要書類を用意し、休業の有無と会社の報告手続きも並行して確認します。本人から「大ごとにしたくない」と言われても、事故の事実を変えたり、必要な報告を省いたりする対応は避けてください。

相談前には、事故の経緯、受診日と医療機関、利用した保険、領収書、勤務記録、休業の見込みを整理します。原因に不明点がある、複数の受診先がある、返納の負担が難しいなど、どこで対応が止まっているのかを準備しておくと、確認すべき手続きを具体化できます。

当事務所では、人事・労務全般の相談や労働保険に関する手続きを取り扱い、労務相談のみの契約にも対応しています。東京都豊島区で社員の仕事中のけがへの対応に迷う経営者の方は、事故の状況と現在の受診・手続きの状況を整理してご相談ください。今回の対応とあわせて、事故発生時の連絡体制や再発防止の進め方も確認しましょう。

本記事は、公開日時点の法令・制度および関連情報に基づいて作成しています。
法令改正等により内容が変更される場合があります。
個別にご相談につきましては、城田社会保険労務士事務所までお問い合わせください。

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